痉病

一、病因病机

太阳病，发汗太多，因致痉。

【译文】

太阳病，发汗太多，可以导致痉病。

【解读】

　　本条指出太阳病过汗可致痉。太阳病其病在表，理当发汗，但不可发汗太过，所以桂枝汤解肌发汗是以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，麻黄汤开表发汗也以“覆取微似汗”为度。因为汗由津液化生，发汗太多，必然会伤津耗液。津液受伤，筋脉失其濡养而挛急，便成为痉病。

二、主要脉证

　　病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。一云其脉浛。

【译文】

　　病人出现全身发热，足部怕冷，颈项强直，转动不灵活，恶寒，时觉头部发热，面红目赤，头部常不自主地摇动，又出现突然牙关紧闭，不能说话，腰背强直反张，属于痉病的范围。痉病有表邪，本来是可以发汗的，但如果发汗太过，则汗出之湿与外来寒邪相互结搏结，留潜于肌表，使卫气更加虚弱，从加重恶寒的症状。发汗以后，其脉亦会发生变化，呈现沉伏不利，屈曲如蛇的脉象。这是肝脏的真脏脉外见，预后不良。

【解读】

　　本条论述外感表邪未解而里渐化热动风的痉病证候以及误汗后的脉症。原文可分为两部分理解。第一部分从“病者身热足寒”至“背反张者，痉病也”；第二部分从“若发其汗者”至“其脉如 蛇”。

　　第一部分主要论外感风寒之邪入里化热致痉的证候。由于风寒外袭，侵犯太阳之表，卫气与邪相争，所以身热、恶寒，表邪未解迅速化热入阳明，邪热熏蒸于上，则时头热，面赤目红；阳气闭郁都不下达，故足寒。热盛动风，见独头动摇；热盛均津，筋脉失养，拘急的不舒，故见颈项强急，卒口噤、背反张。

　　第二部分是属误汗后的脉症，上述证候属于表邪入里化热，伤津动风之象，理当采取清热生津，兼解表邪，表里同治。如果此时误用辛温发汗法治疗，不仅表邪不去，反致汗出表虚，汗液之湿与外寒之邪相互搏结，导致恶寒加重。由于汗出之后，正气虚而邪未去，所以脉来屈曲如蛇行，沉伏不利。结合《五脏风寒积聚病脉证并治》篇第3条“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”，更说明是发汗不当而使病情加重的现象。

三、痉病分类

　　太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

　　太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

【译文】

　　太阳病，由于外感风寒，伤于太阳之表，故发热，无汗，恶寒。表邪末解，营阴郁滞，经俞不利，筋脉失于濡养，故出现筋脉拘急、口噤、须项强急、角弓反张等症，若表实无汗者，名叫“刚痉”。

　　太阳病，由于外感风邪，伤于太阳之表，风邪伤卫，卫表不固，故发热、汗出、恶风，因营阴郁滯，筋脉失养，故出现筋脉拘急、口噤、颈项强急、角弓反张等症，若虚表有汗者，称为“柔痉”。

【解读】

　　第一条指出刚痉的证候。太阳主人身之表，外邪侵袭人体，大阳首当其冲，外邪致痉，必不离太阳之表。风寒外袭，正气抗之，正邪相争，故发热；寒邪外束，卫阳不通于表，腠理闭郁，故恶寒面无汗。风寒邪气干忤太阳筋脉，影响津液的输布，加之存在津伤不足的内因，遂致筋脉失养而挛急，所以项背强急、口噤不开，甚至可能角弓反张，形成痉病。本证是痉病主症兼见太阳表实，故称刚痉。

　　第二条指出柔痉的证候。外邪致痉，必始于太阳，故有太阳病见症。风邪袭表，正气与之抗争则发热；风邪伤卫，卫外失固，腠理疏松，所以汗出而恶寒不甚。外邪阻于太阳筋脉，妨碍津液的输布，兼素体津伤不足，致筋脉失养而挛急，故项背强急 口噤不开，甚至角弓反张。本证是痉病主症兼太阳表虚，故称柔痉。

四、证治

      （一）柔痉（瓜蒌桂枝汤证）

　　太阳病，其证备，身体强，几几（ shushu）然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

【译文】

　　如果具备太阳病的症状，又同时出现身体强直。转侧俯仰不能自如，脉沉退者，此属于病痉，当用瓜蒌桂枝汤主治。

【解读】

　　所谓“太阳病，其证备”，指具太阳中风发热、汗出、恶风、头项强痛等症；“身体强，然”则说明还有全身强急，转侧俯仰不能自如等症。文中“几几然”"，本指小鸟羽毛未丰，伸劲欲飞而不能飞之态。此指病人身体强直，俯仰转侧，不能自如。“几几”亦读为“jinjin（紧紧），即项背拘紧不舒之义。病由外邪痹阻太阳筋脉，兼津伤不足，筋脉失养所致，故用瓜蒌桂枝汤主治，以解肌祛邪，生津滋液。

　　该证的主要脉症：恶寒发热，汗出，恶风，身体强，几几然，脉反沉退。

    “脉反沉迟”，说明表邪入里，沉为病在里，迟为津血不足，风邪入里，化热化燥，导致营卫运行不利，故“反”见沉迟脉，但沉迟中必带有弦紧，与一般里虚寒证之沉迟无力者不同，应予注意。

　　病机：表虚伤风，营卫不利，筋脉失养。

　　治法：解肌和营，生津解痉。

　　主方：栝蒌桂枝汤方

　　栝蒌根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。

　　上六味，以水九升，煮取三升，分三次温服。取微汗出，病即可解。若不汗出，服药后稍等片刻，吃热粥一碗，以助药力发汗。

　　方中瓜蒌根（天花粉）生津滋液，柔润舒缓筋脉，合桂枝汤解肌和营，疏散风邪。

　　注意事项：

      （1）本方服后，当微汗取效。

      （2）如果未见汗出。饭后不久，当喝热粥助胃津以发汗。

      （二）刚痉（葛根汤证）

　　大阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【译文】

　　具有发热、恶寒的太阳表证，又出现小便量少，气上冲胸，牙关紧急，不能言语等，这是将要发生刚痉的征兆，当用葛根汤主治。

【解读】

       “太阳病”三字，既提示此为外感痉病，也概括本证有发热、恶寒等表象。“无汗”属太阳表实之征，由风寒外束，肌腠郁闭所致、此处说明本证属于刚痉。无汗而小便少，则表气不宣，里气不行，表里之气不得宣通，勢必逆而上冲，故病人自觉气上冲胸。邪气痹阻太阳，波及阳明，导致阳明筋脉不利，所以出现口噤不得语。如果病情继续发展，则可能出现项背反张，四肢强直等现象，故称“欲作刚痉”。本证总由外邪阻滞太阳阳明，营卫三焦气机不畅所致。治宜发汗祛邪，调和营卫，升津舒筋，方用葛根汤。

　　该证的主要脉症：发热恶寒，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，脉浮弦紧。无汗而小便反少，因邪入肌肤，卫气闭塞，腠理三焦气机阻滞，水道失调，水津不能下输膀胱，加之在里之津液已伤，所以小便“反”少。

　　病机：表实伤寒，卫气闭塞，筋脉不利。

　　治法：解表发汗，升津解痉。

　　主方：葛根汤方

　　葛根二两、麻黄三两（去筛）、桂枝二两（去皮）、芍药两两、甘草二两（灸）生、姜三两、大枣十二枚。

　　上七味，咀，以水一斗、先煮麻黄、葛根，减二升，去沫， 内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，覆取微似汗，不需歠粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

　　方中葛根升津舒筋为主。麻黄开泄腠理为辅，桂枝、芍药、生姜、大枣以调和营卫。灸甘草与芍药又能缓筋脉之急。全方共奏升津发表，舒筋缓急之效。

　　本方的服法具有特点。即“不须吸粥”，因方中麻黄与葛根开泄腠理而发汗，故本方发散之力较瓜蒌桂枝汤强，所以不须啜粥助汗，以免过汗伤津，反致他变。

　　由此可见，仲景治疗痉病是非常注意顾护其津液的。

    （三）阳明实热（大承气汤证）

　　痉病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘（xie）齿，可与大承气汤。

【译文】

　　痉病发作时表现为胸部胀满，牙关紧闭，角弓反张，以致脊背不能接触床面，小腿肌肉痉挛，上下牙紧咬，甚或切齿有声者，出现上述症，为阳明里热实证，可用大承气汤治疗。

【解读】

    “刚痉”症说“欲作刚痉”，本症则说“一本痉字上有刚字”，说明本证可由葛根汤证进一步发展而来。病邪在表失治，化热入里，可传至阳明。热壅气滞，故胸满。阳明之脉入齿中，挟口环唇，阳明邪热上迫，所以口噤，齿（《说文》：“齿相切也”），里热炽盛，劫灼阴津，筋脉失濡而拘急痉挛，故角弓反张，卧则躯体不能平着于床面，小腿肌肉痉挛。“脚”，《说文》：“胫也”。此为阳明热盛气雍，阴伤筋挛的痉病，治当急泄里热以救其阴，方选大承气汤釜底抽薪，急下存阴。

　　该证的主要脉症：胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，脉实有力。卧不着席，脚挛急，《灵枢・结筋篇》云：“足太阳之筋......其病......脊反折，项筋急”，“手阳明之筋......其支者......挟脊”，“足阳明之筋......胫转筋”，故热由太阳波及阳明经府，消灼津血，筋脉失养而拘急软短，牵引项痛，则腰脊不能贴席，成“卧不着席”之状，或致两脚、四肢拘挛。

　　病机：邪入阳明，热甚伤阴，筋脉失养。

　　治法：通腑泄热，急下存阴。

　　主方：大承气汤方

　　大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（灸去皮）、枳实五枚（灸）、芒硝二合。

　　上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，煮取二升，去渣，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

　　大黄荡涤实热，芒硝泄热润燥，枳实破气消痞，厚朴行滞散满。冀其热去阴复，痉病自解。

　　注意事项：

      （1）表证未解，里未成实者，不宜用之。

      （2）若邪重剂轻，则邪气不伏；邪轻剂重，则正气转伤，当以中病为宜

      （3）寒实内结证当用温下法，苦寒攻下自非所宜

      （4）虚实夹杂证当用攻补兼施法。

      （5）阳明腑实证伴有兼挟证（如血瘀、虫积等）者，应配伍治兼挟证药物。

      （6）本方大黄后下，是为了避免煎煮时间过长，减轻泻下作用，取急下之效。

五、预后

　　太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

【译文】

　　有太阳表证，发热，但脉沉而细，如果属于痉病者，较难治疗。

【解读】

　　本条从脉象判断痉病预后。外感致痉，邪实为主，应见项背强急、背反张及发热、恶寒等太阳病证候，其脉一般为沉弦有力。如果反而出现沉细脉象，表明阴液内亏，正气已伤。邪实正虚，攻补两难，所比较难治。